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    English 患者版
    疑難病例

    一例快速進展膠質母細胞瘤的規范化治療

    患者張某,男,24歲,既往體健?;颊哂?017-7-6主因“頭痛4月,加重伴間斷性意識不清1月”入我院神經外科?;颊呔売谌朐呵?月無明顯誘因出現頭痛,呈持續性并逐漸加重,當時無嘔吐,無抽搐,無肢體無力。1月前頭痛癥狀加重,并出現間斷性意識不清,就診于當地醫院,查頭CT(2017-7-4,邯鄲市第四醫院):左側額葉惡性占位性病變,考慮高級別膠質瘤可能性大。遂就診于我院。入院后查體:生命體征正常,間斷意識欠清,言語不能,雙上肢肌力IV級,雙下肢肌力查體不配合,其他未見異常。完善顱腦MRI(2017-7-6,河北醫科大學第二醫院):左側額葉可見團塊狀混雜信號影,呈等/長T1、等/長T2及等/高FLAIR信號影,大小約為5.72cmx5.37cmx5.37cm(左右徑X前后徑X上下徑)。結論:左側額葉占位,結合MRS考慮腫瘤性病變。于2017-7-7行左側額葉占位病變切除術,術后病理:(左側額葉占位)考慮多形性膠質母細胞瘤(WHO IV級)。免疫組化:CD34(血管+),EMA(-),GFAP(+),Ki-67(+30%),NeuN(-),P53(+),S-100(+),Vimentin(+)?;驒z測:MGMT啟動子甲基化,陰性;IDH1及IDH2突變,陰性。BRAF V600E 突變,陰性。1p19q無雜合性缺失。

    初步診斷:左側額葉多形性膠質母細胞瘤(WHO IV級)IDH野生型。

    患者術后恢復良好,意識清楚,四肢肌力恢復正常,生活完全自理,KPS評分100分。

    圖1.術前顱腦MRI(2017-7-6,河北醫科大學第二醫院):左側額葉可見團塊
    圖1.術前顱腦MRI(2017-7-6,河北醫科大學第二醫院):左側額葉可見團塊
    圖2. 術前磁共振波譜成像(MRS):感興趣區NAA峰減低,Cho峰升高
    圖2. 術前磁共振波譜成像(MRS):感興趣區NAA峰減低,Cho峰升高
    圖3.手術后3天顱腦MRI(2017-7-10),提示腫瘤完全切除。
    圖3.手術后3天顱腦MRI(2017-7-10),提示腫瘤完全切除。
    圖4. (左側額葉占位)考慮多形性膠質母細胞瘤(WHO IV級)。
    圖4. (左側額葉占位)考慮多形性膠質母細胞瘤(WHO IV級)。

    術后轉入我科,結合患者組織病理及分子分型,MGMT啟動子非甲基化,IDH野生型,考慮其易復發,預后差。依據NCCN指南,標準治療為手術+stupp方案。于2017-7-25至2017-9-4行顱內病變術后瘤床及亞臨床灶放療,瘤床區放療劑量60Gy/30f,亞臨床病灶放療劑量50Gy,期間同步替莫唑胺化療。

    圖5. 放療前顱腦MRI(2017-7-22)
    圖5. 放療前顱腦MRI(2017-7-22)
    圖6. 放療靶區及DVH圖
    圖6. 放療靶區及DVH圖

    放療后1月,患者無不適,KPS評分100分,復查顱腦MRI(2017-10-6):符合左側額葉術后改變,與(2017-07-22)比較示:左側額部術后殘腔較前減小,高FLAIR信號較前明顯減低,周圍少許出血較前基本吸收,周圍水腫范圍較前變化不明顯,鄰近術區邊緣強化部分較前減少,新增胼胝體部小斑片中度強化。結合DWI及MRS考慮術區周圍腫瘤殘留或復發。

    經我院神經腫瘤MDT討論,考慮病變進展可能性大,但需與假性進展鑒別。假性進展多發生于放化療后3月內,伴或不伴有臨床癥狀的惡化,多模態MRI和PET/CT對于鑒別復發和假性進展有一定幫助,DWI通常低信號,MRS表現通常Cho/NAA,Cho/Cr較低,常低于1.71,PWI通常低灌注,11C-methionine和18F-FLT等示蹤劑PET通常低代謝。假性進展總的發生率約20%左右,在RT+TMZ,特別是MGMT啟動子甲基化的患者發生率更高。而腫瘤復發可以發生在任何時間,多伴有臨床癥狀的惡化,多病灶和胼胝體受侵通常是復發。DWI通常高信號,MRS表現通常Cho/NAA,Cho/Cr較高,常高于1.71,PWI通常高灌注,11C-methionine和18F-FLT等示蹤劑PET通常高代謝?;顧z病理有助于進一步鑒別。

    圖7. 放療后1個月,顱腦MRI(2017-10-6):新增胼胝體部小斑片中度強
    圖7. 放療后1個月,顱腦MRI(2017-10-6):新增胼胝體部小斑片中度強
    圖8. MRS(波譜成像):所選左額葉術區周圍部分感興趣區Cho峰升高,Cho/
    圖8. MRS(波譜成像):所選左額葉術區周圍部分感興趣區Cho峰升高,Cho/

    經MDT再次討論,考慮患者為GBM,新增病變位于胼胝體,MGMT啟動子非甲基化,IDH野生型,多模態MRI提示感興趣區Cho峰升高,考慮術區周圍腫瘤殘留或復發。腫瘤短期內進展,后續治療考慮可給予鉑類+替莫唑胺化療。

    于2017-10-8開始給予“替莫唑胺+順鉑”化療。2周期后復查MRI療效評價為SD,后繼續“替莫唑胺+順鉑”化療。

    4周期“替莫唑胺+順鉑”化療后復查MRI示(2018-2-6):胼胝體膝部左側異常強化結節,較前(2017-10-6)增大,強化明顯,結合MRS和PWI考慮惡性腫瘤。結合放療靶區,不除外合并放射性損傷,因此后續治療在原來“替莫唑胺+順鉑”化療基礎上聯合貝伐珠單抗靶向治療。聯合2周期貝伐珠單抗靶向治療,2018-4-2再次復查顱腦MRI提示胼胝體膝部左側異常強化結節消失。后繼續替莫唑胺+順鉑基礎上聯合貝伐珠單抗靶向治療。末次化療為2018年8月,“替莫唑胺+順鉑”化療共11周期,貝伐珠單抗靶向治療共8周期。期間每2周期復查頭MRI均提示顱內病情穩定,未發現復發或新發病變。

    患者定期門診復查(每3個月1次),至2019-8-19,患者復查顱腦MRI仍提示穩定,原新增胼胝體膝部左側異常強化結節未見顯示?;颊邿o頭痛頭暈、惡心嘔吐等不適,無認知及肢體功能障礙,正常生活,完全自理,KPS評分100分。截止目前患者術后生存2年2月余。

    圖9. 放療后4個月,4周期化療后,復查顱腦MR(2018-02-06):符合左
    圖9. 放療后4個月,4周期化療后,復查顱腦MR(2018-02-06):符合左
    圖10. 放療后7個月,6周期化療聯合2周期貝伐珠單抗靶向治療后,復查顱腦MRI
    圖10. 放療后7個月,6周期化療聯合2周期貝伐珠單抗靶向治療后,復查顱腦MRI
    圖11. 2018-2-6顱腦MRI與2018-4-2MRI對比
    圖11. 2018-2-6顱腦MRI與2018-4-2MRI對比
    圖12.2019-8-19顱腦MRI較前無明顯變化。
    圖12.2019-8-19顱腦MRI較前無明顯變化。

    小結:1.高級別膠質瘤復發率較高,其分子分型與預后明顯相關,快速進展型GBM多為IDH野生型同時MGMT啟動子甲基化陰性患者;2. 膠質瘤治療中復發和假性進展需依靠新的檢查技術來鑒別,以免造成復發患者錯過最佳治療時機,導致預后惡化;4.該患者經我院神經腫瘤MDT,及時給予調整治療方案,療效顯著,預后良好;4.MDT在治療中起到積極有效的作用,對膠質瘤復雜病例推薦MDT進行臨床決策。

    原創:常曉靜

    初審:王文巖

    終審:劉會芝

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